学院、班级

民    族

出生日期

原因

申请人：          

年    月    日

体育教师签字

本人签字

学校体育部门意见

学校签章：          

年    月    日

班 级

学号

联系电话

原 因

预计完成测试时间

辅导员意见

 签章（字）： 

　　年  月  日

二级学院意见

签章（字）： 

　　年  月  日

体育教师签字

通

识

教

育

学

院

意

见

　　　　　　　签章（字）： 

                                      年  月  日